<お願い>
送料無料でご提供しておりますので、短期間(数か月程度)で複数回お申込みを予定されている場合や、同施設内で数か所からお申込みされる場合は、できるだけまとめてお申込みください。

●冊子「おいしく食べてエネルギーダウン〜肥満・血糖値が気になる方に」( 1箱100部)
(内容はこちらから→)


<サンプル>カロリー0の甘味料無料サンプルのご要望

◎薬局、販売店様へのご提供はできません。
※サンプルがオークションサイトで転売されているケースが見受けられますが、そのような行為はお控えください。

配布用 スタッフ試食用
希望しない

※サンプルで「希望しない」をチェックされた方はその理由をお書きください。

ご活用予定日

●お急ぎの方は、こちらにご記入ください。

どちらでこの教材をお知りになりましたか? 以前に申し込みした
施設名
施設郵便番号
施設住所
電話番号
FAX番号
担当部署
担当者名
職種 その他(具体的に)
E-mail
施設ホームページアドレス

※印の項目は必須です。

冊子教材はどのような機会に配布されるご予定ですか? (あてはまるもの全て)
教室教室名: 個別指導・栄養指導 教育入院 人間ドック時の指導 健診時の指導
特定健診・特定保健指導 糖尿病友の会 糖尿病予防週間[11月第1週]行事<具体的に>
行事<具体的に> その他<具体的に>
Q1. 今回低カロリー甘味料の一例としてご紹介した「ラカントS」について、以前よりご存じだったことは何ですか?(あてはまるものすべて)
カロリーがゼロ 糖類がゼロ " エネルギーにならない糖質"として認められたエリスリトールが主成分
合成(人工甘味料)でなく天然素材
Q2. 「ラカントS」シリーズでご存じのものをお教えください。(いくつでも)
1.ラカントS顆粒(茶色) 2.ラカントS液状 3.ラカントS固形タイプ 4. ラカントホワイト 5.ラカントカロリーゼロ飴
6. ラカントすき焼きのたれ 7.ラカントすし酢 8.ラカントぜんざい 9.ラカントジャム 10.ラカントカレー 11.ラカント梅酒
Q2-2上記の商品の中で患者様にご紹介したいと思われるものをお教え下さい。(番号をお書き下さい。、<いくつでも>)
商品の番号 (理由:)
Q3. カロリーを抑えた患者様向けの製品・し好品で、あったらよいと思われるものは何ですか?
ガム チョコレート ジュース アイスクリーム プリン ゼリー ケーキ 洋菓子(クッキー・ビスケット)
パン・菓子パン 和菓子(まんじゅう・ようかん)
その他 [具体的に]:
Q4.貴施設では、患者様の会(糖尿病友の会や、健康づくりの会)をお持ちですか?
Q5.貴法人では、老人保健施設をお持ちですか?
ある:(名称・対象者) ない
Q6.貴施設の周辺の保険薬局をお教え下さい。
〔通信欄〕その他、ご意見・ご要望などありましたら、こちらにお書き下さい。

e-mailアドレス、または電話番号は必ずご記入下さい。