ラカントS顆粒サンプル形状調査 26g包サンプル申し込みフォーム

平素よりラカントSの無料サンプル・教材をご活用いただきまして誠にありがとうございます。
今後のご提供の参考に、サンプル形状に関して患者様のご意見をお聞かせいただきたいと思っております。
下記フォームに必要事項をご記入の上、お申込ください。

※お申込みは以下のフォームからお願い致します。なお、送信できない場合は、こちらをダウンロードして、FAXでお申込みください。
現在システムメンテナンスのため申し込みができない状況です。
お急ぎの場合は、上記フォームより弊社FAX宛にお申し込みをおねがいいたします。


■調査用資材
①ラカントS顆粒26g包  人数分
②アンケートはがき(患者様お渡し用) 人数分
③指導者様用アンケート 1部
※同時配布用として冊子やA4教材が必要な場合は同送しますので、備考欄にご要望をお書きください

料理やお菓子作りにお使いいただける人へお配りください
■友の会や食事会で  
■ヘルシー料理教室・お菓子作り教室で    
■食事療法指導で  ■間食指導で など

料理に試すには5gでは少ないとのお声があり、
料理やスイーツ作りでお試ししやすい
26g包をご用意しました!

白砂糖で約大さじ3杯分の分量です!

<お願い>※お申し込みの前に必ずお読みください。
●10月中旬の配送予定です。調査のため、3か月程で配布いただける数をお申し込みください。
※数は調整させていただく場合もございます。 ※26g包サンプルは今年度は今回限りのご提供です。
●お申込みはアンケートはがき配布にご協力いただける施設様に限らせていただきます。
●サンプルはアンケートへの協力をご了承いただけた対象者様にお配りください。
※締切りは10/23(金)です。お申込お待ちしております。